Инфекционный мононуклеоз – клинические рекомендации, как лечить у детей?

Содержание

Инфекционный мононуклеоз у детей: клинические рекомендации

Инфекционный мононуклеоз - клинические рекомендации, как лечить у детей?

Инфекционный мононуклеоз – распространенное заболевание, часто встречающееся в организованных детских и подростковых коллективах (школы, детские сады, лагеря, интернаты и др.).

Чаще всего инфекционный мононуклеоз развивается у детей и подростков.

Взрослые болеют им редко: как правило, это лица с различными поражениями иммунной системы (например, ВИЧ-инфицированные больные).

Рассмотрим инфекционный мононуклеоз у детей, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, проявляющееся повышением температуры тела, поражением шейных лимфоузлов, зева, печени, селезенки, а также специфическими изменениями формулы крови с появлением в ней характерных элементов – атипичных мононуклеаров.

Заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барр, относящимся к группе герпесвирусов.

Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным или бытовым путем, в редких случаях возможно попадание в организм в результате переливания крови или от матери к плоду через плацентарный барьер.

Что такое инфекционный мононуклеоз

Специфической особенностью вируса Эпштейна-Барр, вызывающего мононуклеоз, является то, что он, в отличие от других герпесвирусов, не вызывает гибель пораженной клетки, а стимулирует ее рост.

Основное его отрицательное воздействие на организм ребенка заключает в том, что он вызывает острый иммунный ответ, выражающийся лимфаденитом, гепатоспленомегалией, расстройством функции почек.

Инкубационный период составляет от 2 до 5 дней.

Вирус Эпштейна-Барр выступает в роли системного раздражителя, стимулирующего иммунную и лимфатическую систему ребенка к более активной работе.

На фоне его жизнедеятельности у пациента отмечается временное нарушение функций печени, селезенки, увеличиваются лимфоузлы.

Однако у здорового ребенка, не имеющего серьезных соматических патологий, данный возбудитель не вызывает каких-либо осложнений.

Вирус Эпштейна-Барр неустойчив во внешней среде и гибнет под воздействием:

  • прямых солнечных лучей;
  • высоких температур;
  • дезинфицирующих средств с противовирусной активностью.

Классификация

Инфекционный мононуклеоз делится на виды по следующим признакам:

  1. По типу (типичный, атипичный (бессимптомный, висцеральный, стертый)).
  2. По тяжести (легкий, средней тяжести, тяжелый).
  3. По течению (острый, затяжной, хронический, рецидивирующий).

Осложнения делятся на:

  • ранние – от 1 до 3 недель с начала болезни (разрыв селезенки, асфиксия, миокардит, интерстициальная пневмония, энцефалит, паралич черепных нервов, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре);
  • поздние – позже 3-й недели болезни (гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др.).

Симптомы типичной формы заболевания:

  • повышение температуры тела;
  • увеличение лимфоузлов, печени, селезенки;
  • поражение ротоглотки;
  • изменения формулы крови.

Особенности атипичных форм инфекционного мононуклеоза:

  • стертая – протекает со слабо выраженными и быстро исчезающими симптомами;
  • бессимптомная – характеризуется отсутствием клинических проявлений;
  • висцеральная – имеет наиболее тяжелое течение с поражением многих органов и систем.

Диагностика

Диагностика инфекционного мононуклеоза начинается с опроса пациента и выслушивания его жалоб:

  • болевые ощущения в горле;
  • повышение температуры до субфебрильных или фебрильных значений;
  • головная боль;
  • слабость, утомляемость;
  • повышенное потоотделение;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • ощущение «заложенности» носа;
  • миалгия, артралгия;
  • высыпания на коже.

Медмероприятия для диагностики инфекционного мононуклеоза у детей

Скачать документ

Сбор анамнеза должен учитывать следующие клинические данные:

  • острое или постепенное начало заболевания;
  • появление развернутой клинической картины (обычно к концу 1 недели болезни);
  • сохранение повышенной температуры в течение 7-28 дней;
  • сочетание поражения горла с увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией;
  • время появления кожных высыпаний (обычно 3-5 день болезни);
  • редкость развития полиорганных поражений.

Важно уточнить наличие контакта больного с лицом с подобным заболеванием или с подтвержденным инфекционным мононуклеозом.

Физикальное обследование позволяет выявить:

  • повышенную температуру тела;
  • увеличение лимфоузлов (чаще симметричное, затрагивающее подчелюстные, передне- и заднешейные, а также подмышечные и паховые л/у);
  • воспаление горла;
  • увеличение селезенки;
  • увеличение печени;
  • аденоидит;
  • пятнисто-папулезную сыпь (в том числе и в области верхнего неба);
  • периорбитальный отек;
  • желтуху (возникает не во всех случаях).
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Анализы

Клинические рекомендации по мононуклеозу предписывают проводить следующие лабораторные исследования:

  1. ОАК (позволяет выявить умеренный лейкоцитоз или лейкопению, лимфомоноцитоз, нейтропению, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары).
  2. Серологическое исследование методом ИФА (рассчитывает индекс авидности, обнаруживает специфические антитела  IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ).

Дополнительно назначаются:

  • исследование крови методом ПЦР (с целью выявления вируса Эпштейна-Барр);
  • биохимический анализ крови (при увеличении печени и желтухе, позволяет выявить уровень билирубина и аланинаминотрансферазы);
  • бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (позволяет определить бактериальную природу острого тонзиллита).

Дифференциальный диагноз

Клинические проявления, сходные с симптомами инфекционного мононуклеоза, имеет множество заболеваний.

Дополнительные исследования позволяют исключить другие диагнозы. 

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям по инфекционному мононуклеозу, дети с легкой степенью заболевания проходят лечение в амбулаторных условиях.

Проводится этиотропная терапия в сочетании с назначением препаратов интерферона.

При воспалительных изменениях в крови и гнойно-воспалительных явлениях в ротоглотке показано использование антимикробных средств.

Больному ребенку показан полупостельный режим в течение всего периода повышения температуры тела. Особое внимание следует уделять личной гигиене – туалету носа, рта, глаз.

Медикаментозная терапия

Для купирования лихорадки выше 38,5°С у детей показаны следующие препараты:

  1. Парацетамол (в форме суспензии или ректальных свечей, интервал приема – не чаще 1 раза в 4 часа).
  2. Ибупрофен (в форме суспензии, прием не более 3 раз в сутки).

При гнойном тонзиллите, вызванной стафилококком или стрептококком, используются антибиотики:

  1. Азитромицин.
  2. Кларитромицин.
  3. Цефалоспорины, и др.

Дальнейшее ведение включает в себя:

  • выписку в детский коллектив (детский сад, школа) – только после клинического выздоровления;
  • ограничение пребывания на солнце и диспансерное наблюдение – в течение 1 года;
  • исследование крови на атипичные мононуклеары и аланинаминотрансферазу – 1 раз в 3 месяца;
  • медотвод от вакцинации (на 3 месяца – при легкой и среднетяжелой форме, на 6 месяцев – при тяжелой форме);
  • медотвод от занятий физической культурой – на 3 месяца.

Показатели эффективности терапии:

  • стойкая нормализация температуры тела (три дня и более);
  • отсутствие проявлений интоксикации организма;
  • отсутствие воспаления в горле;
  • уменьшение размера лимфоузлов;
  • нормализация размеров печени и селезенки;
  • нормализация концентрации печеночных ферментов;
  • отсутствие рецидива.

Диетическое питание

При инфекционном мононуклеозе больным рекомендован диетический стол №13, предполагающий обильное теплое питье и употребление большого количества молочных и растительных продуктов питания.

В рацион рекомендуется включать:

  • свежие овощи, фрукты, зелень;
  • нежирное мясо – курицу, индейку, кролика;
  • нежирные сорта рыбы, приготовленные на пару;
  • тушеные или запеченные овощи;
  • каши из злаков, заправленные растительным маслом;
  • кисломолочные продукты – творог, кефир, ряженку, простоквашу, йогурт;
  • компоты из свежих ягод;
  • отварной картофель.

Меню при инфекционном мононуклеозе должно быть сбалансированным, однако исключается нагрузка на печень, ткани которой находятся в воспаленном состоянии.

До полного выздоровления из рациона исключаются:

  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • копчености, соленья, маринады;
  • сливочное масло;
  • колбасы, консервы, полуфабрикаты и другие продукты из переработанного мяса;
  • сладкие газированные напитки;
  • конфеты, торты, прочие кондитерские изделия (разрешен лишь натуральный мед в малых количествах).

Стационарное лечение

Показания для экстренной госпитализации при инфекционном мононуклеозе:

  • возраст до 5 лет в сочетании с появлением общих признаков опасности (невозможность пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги (в том числе и в анамнезе), отсутствие сознания);
  • среднетяжелое и тяжелое течение заболевания;
  • выраженный тонзиллит, ангина, желтуха, обструкция дыхательных путей, боли в животе, развитие осложнений неврологического, хирургического, гематологического характера, со стороны сердца и сосудов, синдром Рейе).

Стационарное лечение инфекционного мононуклеоза у детей включает в себя патогенетическую и симптоматическую терапию.

На выбор тактики лечения влияют следующие факторы:

  • период заболевания;
  • тяжесть состояния больного;
  • возраст ребенка;
  • наличие и характер осложнений.

Согласно новым клиническим рекомендациям по инфекционному мононуклеозу 2019 года, при тяжелых формах данного заболевания, при гнойно-некротических изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови показано назначение антибиотиков.

При высокой температуре используются:

  1. Парацетамол (в форме суспензии или ректальных свечей, интервал приема – не чаще 1 раза в 4 часа).
  2. Ибупрофен (в форме суспензии, прием не более 3 раз в сутки).

Инфузионная терапия больным тяжёлой формой инфекционного мононуклеоза включает в себя применение:

  • раствора хлорида натрия;
  • раствора декстрозы.

Гормональная терапия показана при осложнениях со стороны центральной нервной системы и системы кроветворения (энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура и др.).

При судорогах применяется диазепам внутримышечно, внутривенно или ректально.

Меры профилактики

Для того, чтобы минимизировать риск заражения ребенка вирусом Эпштейна-Барр, клинические рекомендации по инфекционному мононуклеозу предписывают проводить простые меры профилактики.

Это несложные действия, которые проводят родители, ухаживающие за маленьким ребенком, а также самостоятельно выполняют подростки:

  • регулярно мыть руки после контакта с игрушками и поверхностями, к которым прикасалось большое количество людей;
  • соблюдать гигиену кожи, регулярно принимать душ, носить чистые вещи, регулярно менять постельное белье;
  • средствами личной гигиены, посудой, косметикой, одежной следует пользоваться строго индивидуально – совместное использование недопустимо;
  • уделять должное внимание укреплению иммунитета – сбалансированному рациону, прогулкам на свежем воздухе, закаливанию (обливание прохладной водой, контрастный душ, растирание влажным полотенцем);
  • одеваться по погоде, не допускать перегрева или переохлаждения;
  • не посещать детские коллективы (школы, детские сады) во время выявленных вспышек инфекционного мононуклеоза до стабилизации санитарно-эпидемиологической ситуации;
  • ежедневно проводить в доме влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

Источник: https://www.provrach.ru/article/8744-19-m08-23-infekcionnyj-mononukleoz-u-detej-klin-rekomendacii

Инфекционный мононуклеоз у детей федеральные клинические рекомендации. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз - клинические рекомендации, как лечить у детей?

Далее опишу с ознакомительной целью как лечить у детей инфекционный мононуклеоз и рекомендации клинические приведу.

Мононуклеоз является острым вирусным заболеванием, которое сопровождается лихорадкой, выраженным поражением лимфоузлов, кроме того, печени, селезенки. Во время течения заболевания у больного меняется состав крови.

Возбудителем считается вирус Эпштейн-Барра, который довольно-таки устойчив во внешней среде.

Проявления болезни

Для этой болезни характерна цикличность. Инкубационный период длится от нескольких дней до полутора месяцев.

Первые признаки этого заболевания выражаются сильной усталостью, наблюдается раздражительность, присоединяется мышечная слабость.

Затем присоединяется повышение температуры, характерны боли в горле, лимфоузлы при пальпировании увеличены в размерах даже до пяти сантиметров. Все симптомы напоминают ангиноподобные изменения.

Может нарушаться работа кишечника из-за увеличение лимфатических узлов, присоединяется болезненность в животе, увеличивается селезенка, а также печень, при этом лабораторно можно определить повышение печеночных ферментов.

При развитии мононуклеоза требуется соблюдать постельный режим. После выздоровления на протяжении нескольких недель следует избегать длительных физических нагрузок. Специфической терапии этой вирусной болезни не существует. Обычно больному назначают симптоматические средства и иммуноподдерживающие.

Заподозрить болезнь у детей можно по их поведению, они становятся уставшими, хотят больше времени отдыхать, затем у них увеличиваются лимфоузлы. Лечить мононуклеоз можно амбулаторно. Рекомендуется много пить жидкости, например, свежевыжатые соки фруктовые и овощные, разные травяные чаи, кроме того, бульоны.

Кушать нужно маленькими порциями. Из рациона питания исключают консервированные продукты, запрещен к приему фаст-фуд, нельзя пить газированные напитки, кроме того, противопоказано кофе. Полезно включить в блюда лук и чеснок, которые обладают антибактериальным эффектом и ускорят процесс выздоровления.

Если мононуклеоз осложнен гепатитом, тогда стоит придерживаться диеты № 5 по Певзнеру. Ребенок должен находиться в постели, запрещены какие-либо физические нагрузки.

Диагностика мононуклеоза

Вирусное заболевание диагностируется следующим способом. Сначала проводится общий осмотр ребенка, проверяются лимфоузлы, оценивается их размер и болезненность, зачастую при надавливании на них ребенок будет чувствовать дискомфорт. Затем выслушиваются жалобы и назначаются необходимые анализы.

Доктор назначат провести анализ мочи, крови, кроме того, потребуется определить к вирусу Эпштейн-Барра специфические иммуноглобулины. В общем анализе крови будет определяться увеличение лимфоцитов, а также и моноцитов. Если функция печени будет страдать, определиться высокий уровень билирубина, а также повышенный уровень ферментов АСТ и АЛТ.

В период лечения мононуклеоза повторить анализы рекомендуется минимум три раза, то есть в самом начале терапевтических мероприятий, затем по прошествии острого периода, и далее после выздоровления. Это поможет узнать содержание вируса и его активность в кровяном русле.

Из дополнительных исследований потребуется провести УЗИ органов брюшной полости, чтобы узнать состояние и степень увеличения печени и селезенки. Ввиду возможного тяжелого течения болезни, когда не исключено поражение нервной системы и сердечно-сосудистой, ребенку может потребоваться проведение экг и нейросонографии.

Как лечить мононуклеоз?

Терапия мононуклеоза следующая. Важно проводить полоскание горла антисептическим раствором, например, можно воспользоваться Мирамистином, Хлоргексидином или же Фурацилином. Рекомендуется принимать общеукрепляющие фармсредства и иммуномодулирующие препараты.

С целью повышения иммунитета можно употребить Амиксин, Гропринозин, а также эффективно использование средств, содержащих большое количество аскорбиновой кислоты, например, полезно пить чай с лимоном, а также эффективен отвар шиповника.

Если у ребенка будет зафиксирована высокая температура, тогда следует ему назначить жаропонижающие фармпрепараты, например, хорошо помогает в такой ситуации Парацетамол, а также Ибупрофен. Прежде чем использовать лекарства необходимо советоваться с педиатром, он назначит соответствующую дозу медикамента.

Предупреждать возможное развитие аллергических реакций можно при помощи употребления антигистаминных фармсредств, например, назначают лекарственное фармсредство Цетиризин, применяют средство Супрастин или же можно воспользоваться таблетками Лоратадин.

Если произойдет присоединение бактериальной инфекции, тогда можно будет назначить дополнительно антибактериальные фармпрепараты. Обычно при этом рекомендуются лекарства из группы пенициллинового ряда, а также эффективны фармсредства цефазолинового ряда, что должно определяться только лечащим врачом.

Заключение

Лечение вирусного заболевания мононуклеоза должно проводиться после предварительного обследования ребенка у педиатра-инфекциониста. Важно соблюдать постельный режим в течении определенного времени, которое назначит врач, что будет определяться тяжестью течения вирусной патологии.

При инфекционном мононуклеозе есть риск серьезных поражений ЦНС. На фоне увеличения селезенки весьма велик риск ее разрыва, кроме того увеличиваться может и печень.

Большинство людей беспокоит вопрос: можно ли предупредить болезнь и оградить собственный дом и своих родных от этой ? Опытные врачи с многолетней лечебной практикой, а также санПиН (санитарные правила и нормы) станут главными помощниками в этом вопросе.

Отдельное внимание следует уделить такому заболеванию, как инфекционный мононуклеоз, профилактика которого чрезвычайно важна, поскольку болезнь зачастую атакует молодёжь и детей.

Естественно, что инфекционный мононуклеоз может проявиться даже при неукоснительном следовании всем рекомендациям специалистов, однако если придерживаться их советов, это минимизирует возможные осложнения.

Инфекционный мононуклеоз – это заболевание, провоцируемое вирусом Эпштейна – Барр. Можно сказать, что зачастую оно проходит в невыраженной форме и исчезает через несколько недель без лечебной терапии. Но приятного в этом недуге мало, так как он предполагает довольно обширную симптоматику:

Худшее при мононуклеозе в том, что главная группа риска – это молодёжь, которая нередко склонна игнорировать предписания врачей в отношении постельного режима, столь нужного при подобном заболевании. Хотя можно сказать, что в основной массе случаев исход заболевания благополучен, важно помнить: после мононуклеоза вероятны тяжелейшие осложнения со стороны ЦНС, печени, лёгких и селезёнки.

Профилактика мононуклеоза не располагает специфическими мерами, а неспецифическое предупреждение заболевания сводится к повышению иммунологической сопротивляемости человека. Молодым людям с этой целью можно посоветовать придерживаться следующих элементарных правил.

Во-первых, избегать поцелуев. К сожалению, в мире не практикуются «антипоцелуйные» кампании с целью профилактики мононуклеоза, хотя они бы существенно помогли. Обмен слюной – самый распространённый вариант вирусного заражения, вот почему заболевание нередко именуют «поцелуйным». Можно с огромной долей вероятности защитить себя от вируса, если не обмениваться лишний раз поцелуями.

Во-вторых, не стоит есть чужой пищи либо пить из посуды другого человека. Как бы ни хотелось думать о подобном, но если есть одно блюдо на двоих с носителем вируса, то возрастает вероятность употребить пищу с частичкой его заражённой слюны.

Когда достоверно известно, что кто-то из знакомых болен мононуклеозом, следует с осторожностью относиться к его посуде и пище.

В-третьих, не стоит забывать о более серьёзных вещах. Симптоматика мононуклеоза чрезвычайно схожа с признаками гепатита, стрептококковой ангины и ВИЧ-инфекции.

Нередко люди считают, что у них мононуклеоз, который и сам пройдёт даже без обращения в медучреждение, однако ситуация оказывается намного серьёзнее, и упущенное время не лучшим образом скажется на эффективности дальнейшего лечения.

Вот почему с появлением первых признаков заболевания лучше уточнить диагноз у доктора.

Нелишним будет добавить и такое предостережение: если диагноз мононуклеоза всё-таки подтверждён, то лучше проявить осторожность и не совершать резких движений. У больного мононуклеозом можно наблюдать увеличение селезёнки, при этом возрастает риск её разрыва.

Именно поэтому специалисты рекомендуют как можно меньше её напрягать, даже в том случае, если у пациента нет жалоб на самочувствие. Лучше воздержаться в этот период от подъёма и переноса тяжестей, а также от контактных видов спорта.

Нужно поберечь себя, по крайней мере, до тех пор, когда доктор констатирует, что селезёнка уже в норме.

Профилактические мероприятия

Как уже упоминалось, – заболевание вирусной природы, которому сопутствует лихорадка, ангина, полиаденопатия и наличие в крови атипичных мононуклеаров. Инфекционный мононуклеоз имеет инкубационный период 4-45 дней, однако зачастую он составляет от 7 до 10 суток.

При появлении симптоматики мононуклеоза следует известить ЦГСЭН о заболевании в течение 12 часов.

Вполне вероятно, что может понадобиться госпитализация. Клиническими показаниями к этому послужат такие состояния:

  • беременность женщины;
  • пациенты с осложнёнными, тяжёлыми формами мононуклеоза;
  • детский возраст заболевшего (до 3 лет), средняя тяжесть состояния ребёнка.

Вдобавок может проводиться госпитализация пациента исходя из эпидемиологических показаний. Как правило, это касается детей в закрытых коллективах, например, дома ребёнка, интернаты, санатории.

Что же до контактных лиц, то они не изолируются. Однако за ними ведётся медицинское наблюдение на протяжении 20 дней.

В отношении очага инфекции профилактика инфекционного мононуклеоза сводится к учащённому проветриванию помещения, его обязательной влажной уборке и дезинфекции.

Восстановление после заболевания

Сколько времени понадобится для полного выздоровления? Это не такой скорый процесс и сроки выписки из больницы, как и полного восстановления трудоспособности у взрослых, а также возможности детей пойти в школу либо детское дошкольное заведение, определяются клиническими показаниями. Как правило, принимая решение о выписке, врач обращает внимание на такие моменты:

  • показатели температуры тела;
  • исчезновение налёта с миндалин;
  • нормализация объёмов селезёнки, печени.

Однако даже если все эти показатели в рамках нормы, но сохраняется полиаденопатия и мононуклеары в крови, это является серьёзным препятствием к выписке из стационара. Поэтому ответ на вопрос, в какой момент возможен допуск в коллектив, однозначен: после полного выздоровления.

В случае когда сохраняются остаточные изменения в составе периферической крови, пациент пребывает под диспансерным наблюдением от 6 месяцев до года.

К тому же для таких лиц обязателен контрольный анализ крови, который проводят, соответственно, по истечении 6 и 12 месяцев.

Если наблюдается общая ослабленность как у взрослых, так и у детей, то по врачебным показаниям проводят введение иммуноглобулина.

Польза прививания

Прививка от мононуклеоза является весьма действенным методом в профилактике заболевания. То, насколько эффективны подобные прививки, наглядно демонстрируют исследования бельгийских учёных.

Они утверждают, что доктора имеют дело с инфекционным мононуклеозом ежедневно, и огромное количество людей испытывает на себе его , такие как продолжительная ослабленность и хроническая усталость.

К тому же этот вирус связывают с определёнными типами лимфом, поражающих детей с ослабленной иммунной защитой.

Учёные Брюсселя провели исследование на 181 инфицированном добровольце. Одной части пациентов были сделаны прививки от вируса, а прочим ввели плацебо. Прививки продублировали через 5 месяцев.

В процессе эксперимента было выявлено, что вакцинация не препятствовала бессимптомному инфицированию, тем не менее развитие мононуклеоза прекращалось в 78% случаев.

А уже через месяц после повторной дозы вакцины у 98,8% людей формировались антитела к вирусу, активные в течение 18 месяцев.

Несмотря на неоднозначность отношения специалистов к вакцинации против мононуклеоза, интерес к этой теме стремительно растёт. Хотя в этом вопросе и существуют некоторые неясные моменты, это не отменяет того факта, что прививки помогают значительно уменьшить количество осложнений, вызванных вирусом Эпштейна – Барр.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Источник: https://tosik.ru/pinworms/infekcionnyi-mononukleoz-u-detei-federalnye-klinicheskie-rekomendacii/

Клинические рекомендации по лечению инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз - клинические рекомендации, как лечить у детей?

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (Mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) — острое полиэтиологическое заболевание, вызываемое преимущественно вирусами семейства Herpesviridae (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов и др.).

Источниками инфекции являются больные с типичными и атипичными формами ИМ, как с клинически выраженным, так и с клинически стертым вариантом течения заболевания, а также «здоровые» вирусоносители. Заражение происходит при тесном контакте, чаще всего при поцелуях мамы и ребенка, между детьми и т. д.

За последние несколько лет отмечается повышение заболеваемости ИМ, несмотря на не слишком высокую контагиозность возбудителей, что, вероятно, связано с активностью возбудителей.

На сегодняшний день остается много вопросов, касающихся этиологии данного заболевания, трактовок клинической картины, в связи с преобладанием атипичных форм течения, а также индуцированных изменений в иммунитете у конкретных пациентов и т. д.

Синдромы, симптомы и лабораторные критерии ИМ:

  • лихорадка;
  • инфекционный токсикоз;
  • лимфопролиферативный синдром;
  • экзантема (часто, но не обязательно);
  • поражение различных органов и систем (ЖКТ, почки, печень, кровеносная система и др.);
  • гиперферментемия и нарушение пигментного (билирубинового) обмена;
  • атипичные мононуклеары >10 % на фоне лимфо-, лейкоцитоза в ОАК.

Первичная манифестная инфекция:

  • чаще в возрасте от 3 до 7 лет;
  • доля часто болеющих детей — 20 %;
  • иммунный ответ преимущественно по клеточному типу;
  • клинические проявления выраженные и непродолжительные;
  • аутосенсибилизация незначительная и непродолжительная;
  • рецидивы инфекции в течение первого года — 14 %;
  • исход в хроническую инфекцию — 5 %;

Реактивация:

  • латентный вариант первичной инфекции чаще у детей от 1 до 3 лет;
  • доля часто болеющих детей — 48 %;
  • иммунный ответ со смещением в сторону гуморального типа;
  • клинические проявления менее выражены и продолжительные;
  • аутосенсибилизация выраженная и продолжительная;
  • рецидивы инфекции в течение первого года — 25 %;
  • исход в хроническую инфекцию –19 %;

Особенности иммунного ответа

Характер иммунологических изменений при инфекционном мононуклеозе с ВЭБ к настоящему времени достаточно хорошо изучен.

В остром периоде:

  • после кратковременной пролиферации В-лимфоцитов происходит переключение на пролиферацию Т-лимфоцитов при массивном лизисе инфицированных В-клеток;
  • формируется дисбаланс Th1/Th2;
  • гиперпродукция иммуноглобулинов различных классов IgA, IgG, IgM, IgE и повышение концентрации ЦИКов;
  • разработаны иммунологические маркеры прогноза исходов ИМ по цитокиновому профилю.

Однако роль ВЭБ в характере иммунологических нарушений при смешанной и комбинированной инфекциях до сих пор не определена. Нет определенного ответа, какие способности проявляет ВЭБ при взаимодействии — доминирующие, интерферирующие либо поляризующие.

Первичная инфекция:

  • возникает чаще у детей в возрасте 1,5–2 лет;
  • реализуется у вторично иммунокомпроментированных детей с первичным иммунодефицитом;
  • наряду с полным синдромокомплексом ИМ может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома в сочетании с интерстициальной пневмонией, сиалоаденитом, гепатитом, поражением ЖКТ;
  • гемограмма характеризуется гипохромной анемией, тромбоцитопенией, наличием атипичных мононуклеаров;

Классификация МКБ-10

  • В 27 — инфекционный мононуклеоз?;
  • В 27.0 — мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
  • В 27.1 — цитомегаловирусный мононуклеоз?;
  • В 27.8 — другой инфекционный мононуклеоз?;
  • В 27.9 — инфекционный мононуклеоз неуточненный .

Типичный инфекционный мононуклеоз:

  • Тяжесть: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.
  • Характер течения: гладкое и негладкое.
  • Длительность течения: острое (до трех месяцев) и затяжное (3–6 месяцев).

Атипичный инфекционный мононуклеоз (мононуклеозоподобное заболевание):

  • Симптомы заболевания сочетаются в различных комбинациях. При этом не формируется полный синдромокомплекс.
  • Маска ОРЗ.
  • Нет характерных изменений в ОАК или они незначительные.

Данная клиническая форма может формироваться как при первичной (острой) инфекции, так и при реактивации любого варианта персистирующей инфекции.

При хроническом течении заболевания следует обязательно уточнить этиологию и указать ее при формулировании диагноза. Термин «хронический мононуклеоз» не используется.

Определение этиологии заболевания

Определение этиологии заболевания должно проводиться комплексом лабораторных методов — ПЦР и ИФА.

Вирус Эпштейна–Барр

Первичная инфекция — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/или анти-EA IgG в отсутствие анти-EBNA IgG.

Реактивация — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/ или анти EA IgG в присутствии анти-EBNA IgG.

Цитомегаловирус

Первичная инфекция — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в отсутствие IgG.

Реактивация — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в присутствии анти-ЦМВ IgG или повышение титра анти-ЦМВ IgG более чем в 4 раза.

ВГЧ6

Активная инфекция — наличие ДНК ВГЧ6.

Гематологические изменения

Некоторые исследователи в части случаев, даже при отсутствии атипичных мононуклеаров в ОАК или наличии их >10 %, классифицируют заболевание как типичный ИМ только на основании клинической картины. Однако около 13 % детей с установленным диагнозом типичный ИМ должны быть классифицированы как болеющие атипичным вариантом ИМ (мононуклеозоподобное заболевание).

Атипичные мононуклеары впервые описаны в 1923 г. Хэлом Дауни (Downey H., McKinlay C. A.

Acute lymphadenosis compared with acute lymphatic leukemia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112).

Встречаются в крови пациентов с активными вирусными инфекциями, в особенности при инфицировании ВЭБ. Представляют собой Т-лимфоциты. Иммунофенотип клеток с данной морфологией недостаточно изучен.

В настоящее время используется новый современный способ диагностики гематологических изменений — клеточный биочип, сочетающий возможность полноценного морфологического исследования лейкоцитов с определением на их поверхности дифференцировочных маркеров (cluster of differentiation (CD) антигенов). Биочип позволяет «увидеть» различие атипичных мононуклеаров при мононуклеозе и мононуклеозоподобных заболеваниях и в 100 % случаев подтвердить диагноз.

Противовирусная терапия ИМ

Цель терапии: подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров и фагоцитов, создание антивирусного состояния незараженных клеток.

  • препараты интерферона (ВИФЕРОН® суппозитории в возрастных дозах);
  • индукторы интерфероногенеза;
  • инозин пранобекс (50–100 мг/кг);
  • химиотерапия (ганцикловир, валганцикловир).

Цель терапии: блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови.

  • иммуноглобулины для в/в введения (октагам, интраглобин).

Преимущества применения препаратов интерферона в лечении ИМ:

  • проявляют противовирусную активность в отношении всех герпес-вирусов;
  • не вызывают формирование резистентных штаммов вирусов;
  • являются патогенетическими средствами, восполняют дефицит собственных интерферонов, усиливают цитотоксичность макрофагов и лимфоцитов, т. к. при ИМ развиваются иммунодефицитные состояния;
  • оптимальны для комбинированной терапии.

Интерферонотерапия

При остром мононуклеозе используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

ВИФЕРОН® суппозитории по 1 суппозиторию 2 раза в сутки 5-дневный курс. Дозы препарата соответствуют возрастным критериям, указанным в инструкции. В виде монотерапии показан при легкой и среднетяжелой форме ИМ. При тяжелой форме показан в комбинации с химиопрепаратами или с препаратами внутривенных иммуноглобулинов.

Терапия индукторами интерфероногенеза и тимомиметиком

Используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

Показана при легкой и среднетяжелой формах ИМ. Имеются возрастные ограничения.

Циклоферон в таблетках ежедневно 6 мг/кг/сутки (с 4 лет). Инозин пранобекс — 50–100 мг/кг (с 3 лет).

Химиопрепараты в терапии инфекционного мононуклеоза

Используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

Показана при тяжелой форме ИМ. Используются препараты направленного действия:

  • ацикловир, валацикловир — вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы;
  • ганцикловир, валганцикловир — цитомегаловирус.

Валганцикловир назначается при тяжелых формах ВЭБ-инфекции и ЦМВ-инфекции пациентам с иммунодефицитом.

При правильном расчете с использованием площади поверхности тела, клиренса креатинина профиль безопасность/эффективность валганцикловира такой же, как у взрослых.

В качестве заместительной терапии возможно применение препаратов:

  • стандартных внутривенных иммуноглобулинов, содержащих IgG (нормального человеческого иммуноглобулина) в курсовой дозе 0,25–0,75 г/кг веса в/в;
  • обогащенного иммуноглобулинового препарата с высоким содержанием IgM к бактериальным возбудителям — пентаглобин в дозе 5 мл/кг в сутки ежедневно 1 раз в день в течение 3 дней. Препарат вводят повторно по клиническим показаниям.

Исходы инфекционного мононуклеоза ВЭБ-этиологии (Малащенков И. К., 2003)

  • выздоровление (ДНК вируса в крови и слюне не определяется);
  • бессимптомное носительство (ДНК вируса в слюне и крови не более 10 копий);
  • латентная инфекция (ДНК вируса в локусе, анти-VCA IgG, анти EBNA IgG);
  • хроническая рецидивирующая инфекция (клинические формы хронической ВЭБ-инфекции);
  • развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса: поликлональные лимфомы, лейкоплакия языка и др.;
  • развитие аутоиммунного заболевания (СКВ, ревматоидного артрита);
  • развитие синдрома хронической усталости;

Рекомендуется использовать этиотропные препараты, в том числе обладающие иммуномоделирующей активностью:

  • интерфероны (уровень доказательности В);
  • инозин пранобекс (уровень доказательности В) и другие синтетические химически чистые иммуномодуляторы;
  • комбинацию указанных препаратов.

ВИФЕРОН® суппозитории:

  • дети до 7 лет (ВИФЕРОН® суппозитории 150 000 МЕ) — применять 2 раза в сутки, ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю в течение 14 дней, далее 2 раза в неделю в течение 14 дней;
  • дети старше 7 лет (ВИФЕРОН® суппозитории 500 000 МЕ) — применять 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 14 дней, далее 1 раз в неделю в течение 14 дней.

Контроль эффективности противовирусной терапии

Для контроля эффективности терапии возможно использование показателя индекса поляризации иммунного ответа, разработанного в НИИДИ, СПб.?Положительный индекс «+» — лечение эффективно. Отрицательный индекс «-» — лечение неэффективно.

Однако опорным лабораторным критерием эффективности терапии является уровень репликативной активности (ДНК ВЭБ и других герпес-вирусов в ПЦР).

Источник: https://health-kz.com/2015/05/27/klinicheskie-rekomendatsii-po-lecheniyu-infektsionnogo-mononukleoza/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.